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2026年度医保基金常态化稽核监管工作实施方案

为进一步加强医保基金管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，根据国家和地方相关政策要求，结合实际情况，制定2026年度医保基金常态化稽核监管工作实施方案。

工作目标

通过全面、深入、严谨的医保基金稽核监管工作，构建科学化、精细化、常态化的监管体系。确保定点医药机构严格执行医保政策，规范医疗服务行为，杜绝欺诈骗保、违规收费等行为的发生。切实维护参保人员的合法权益，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全稳定运行，促进医疗保障事业健康可持续发展。

工作原则

依法监管：严格依据国家和地方有关法律法规、医保政策开展稽核监管工作，确保监管行为合法合规，监管结果经得起法律和实践检验。

突出重点：聚焦医保基金高风险领域和关键环节，如住院服务、高值药品使用、特殊诊疗项目等，集中力量开展重点监管，提高监管的针对性和有效性。

协同联动：加强医保部门内部各科室之间、医保部门与定点医药机构以及卫健、市场监管、公安等相关部门之间的协作配合，形成监管合力，实现信息共享、资源共用、协同监管。

公开透明：及时向社会公开医保基金稽核监管工作进展、处罚结果等信息，主动接受社会监督，增强监管工作的透明度和公信力。

工作内容

1.医保政策执行情况检查

费用结算审核：对定点医药机构的医保费用结算数据进行全面梳理和分析。重点检查是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、套用