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代理病案委托书

委托人（以下简称甲方）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系电话：__________________

住址：__________________

受托人（以下简称乙方）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系电话：__________________

住址：__________________

委托人因__________________，需办理__________________医院的病案查阅、复印及提取等相关事宜。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关医疗管理法规，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方代为办理以下病案相关事宜：

1.办理__________________医院__________________（具体科室/病区）的住院病历及门诊病历的查阅、复印及提取。

2.办理病案封存手续（如涉及医疗纠纷）。

3.领取或接收病案资料（包括纸质原件、复印件、影像资料等）。

4.配合医院完成病案调取过程中的其他必要手续。

第二条委托期限

本委托书自签字之日起生效，有效期至______年______月______日止。若委托事项在期限内未办理完毕，双方可协商续期，续期需重新签署委托书。

第三