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乡镇卫生院产科病历书写诊疗操作规范

一、病历书写基本要求

病历是产科诊疗过程的核心记录，需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，体现诊疗逻辑与患者个体特征。乡镇卫生院需结合实际条件（手写与电子病历并行），确保记录清晰可溯，避免涂改（确需修改时用双线划改并签名），时间精确至分钟，签名需手写且规范（实习/规培医师记录后需带教医师审核签名）。

二、门（急）诊病历书写规范

（一）主诉

简明概括就诊主要症状及持续时间，格式为“症状+时间”，如“停经39+2周，规律腹痛2小时”或“孕3产1，停经32周，阴道流液1小时”。避免模糊表述（如“胎动减少”需注明“自觉胎动较前减少50