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医疗核心制度执行整改

一、整改背景与目标

（一）现状分析。当前我院医疗核心制度执行存在执行不到位、监督不严格、培训不深入等问题，表现为制度落实率不足80%，部分科室存在流程简化、记录缺失现象，亟需系统性整改。整改目标为6个月内实现制度执行率100%，建立长效监管机制。

（二）整改意义。通过强化制度执行，能够有效防范医疗风险，提升诊疗质量，保障患者安全，同时促进医院管理规范化，为患者提供更优质的医疗服务。整改工作将作为年度绩效考核重点，与科室评优直接挂钩。

二、组织领导与责任分工

（一）成立专项工作组。由分管院长任组长，医务科、质控科、护理部、院感科等部门负责人为成员，全面负责整改工作。组长每周召开调度会，成员部门按职责分工落实。

（二）明确责任体系。院长为第一责任人，分管院长为直接责任人，各科室主任为本科室第一责任人。建立院-科-个人三级责任链条，签订责任书，实行责任倒查制度。

（三）建立督导机制。成立院级督导组，实行四不两直检查方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场），每月至少开展2次全院覆盖督导。

三、重点制度整改措施

（一）首诊负责制落实。1.完善首诊科室交接流程，要求首诊医师必须完成首诊记录和初步诊疗方案，不得推诿转诊。2.建立首诊医师责任档案，对推诿患者行为实行记分制。3.设置首诊医师考核岗，每日抽查首诊记录质量。