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腺样体切除手术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________住院号：__________

术前诊断与病情评估

经病史采集、体格检查及辅助检查，您目前诊断为：腺样体肥大。具体依据如下：

1.症状表现：您主诉（或监护人代诉）存在（可根据实际情况勾选或描述）：反复鼻塞、夜间打鼾（鼾声中断或憋醒）、张口呼吸、睡眠呼吸暂停；部分患者合并反复流涕（清涕或黏脓涕）、听力下降（耳闷、耳胀）、咳嗽（因鼻后滴漏刺激咽喉）；长期未控制者可能出现“腺样体面容”（上颌骨变长、腭骨高拱、牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表