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中国呼吸疾病患者随访管理专家共识（2026版）

随着我国人口老龄化进程的加速以及环境污染、吸烟等危险因素的持续存在，慢性呼吸系统疾病的发病率呈现出逐年上升且年轻化的趋势。慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、间质性肺疾病（ILD）以及睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）等常见慢性呼吸疾病，不仅严重损害患者的肺功能，降低生活质量，而且具有较高的致残率和死亡率。长期以来，我国呼吸疾病的防治工作面临着“重治疗、轻管理”的困境，患者出院后往往缺乏规范、连续的随访指导，导致急性加重反复发作，再入院率居高不下，医疗资源消耗巨大。

为贯彻落实“健康中国2030”规划纲要，推动呼吸疾病防治从以治病为中心向以健康为中心转变，实现全病程管理的标准化与同质化，特制定本共识。本共识在既往国内外相关指南的基础上，结合我国医疗卫生体系的实际情况及数字医疗技术发展的最新趋势，旨在为各级医疗机构医务人员提供一套科学、严谨、可操作的呼吸疾病患者随访管理方案。通过规范化随访，早期发现病情变化，及时调整治疗方案，强化患者自我管理能力，从而改善预后，减轻社会疾病负担。

一、随访管理的核心目标与基本原则

呼吸疾病患者的随访管理并非简单的复查，而是一个涵盖病情评估、治疗优化、康复指导、心理支持及并发症监测的综合干预过程。其核心目标在于：维持病情稳定，最大程度恢复肺功能和生活能力；预防急性加重，减少急诊就医和住院次数；监测药物