护理不良事件案例分析.docx

护理不良事件案例分析——给药错误

一、案例概况

2024年3月15日，某三甲医院内科病房，责任护士张某在晨间给药时，将3床患者李某（62岁，诊断为高血压病3级）的硝苯地平控释片（30mg/片，每日1次）误发给了同病房5床患者王某（78岁，诊断为慢性心力衰竭）。王某服用药物约20分钟后出现头晕、心慌症状，血压降至85/50mmHg，护士巡视时发现异常，立即汇报医生并给予吸氧、静脉补液等处理，患者症状逐渐缓解，未造成严重不良后果。事件发生后，科室立即启动不良事件上报流程，组织全员开展案例分析。

二、原因分析

（一）个人因素

责任意识淡薄：护士张某当日负责8名患者的护理工作，晨间给药时段工作量大，因急于完成任务，未严格执行“三查七对”制度，仅核对了患者床号和姓名，未核对药名、剂量、给药途径等关键信息，操作严谨性严重不足。

专业知识欠缺：张某对硝苯地平控释片的适应证、禁忌证掌握不牢，未意识到该药物可加重心力衰竭患者的心肌耗氧，存在诱发急性心衰的风险；同时对病房内不同病情患者的药物差异关注度不足，未主动识别给药过程中的潜在风险。

应急能力不足：事件发生初期，张某发现患者异常时未第一时间联想到给药错误，而是先考虑患者原有病情变化，延误了初步干预的最佳时机，反映出其对给药错误的临床表现及应急处理流程不熟悉。

（二）管理因素

人力配置不合理：当日内科病房患者收治率达110%，责任护士人均负责患者数