脾胃问诊单高清版.docxVIP

脾胃·肺·心脏腑辨证·网诊电子问诊单

??第一部分：基本信息与主诉

1.姓名：________________

2.性别：____3.年龄：____4.职业：________________

5.主诉（核心问题）：

请详细描述你主要想解决的脾胃不适（如胃痛、胃胀、反酸、食欲不振、大便异常等）：

6.病程与诱因：

症状持续多久了？__________

加重或缓解的因素？（如：吃冷食、熬夜、情绪紧张、饭后等）

??第二部分：脾胃核心症状（主症采集）

1.胃脘部感觉：

疼痛/不适性质：（请填写：隐痛/胀痛/刺痛/灼痛/冷痛/仅胀满不舒）

填写：________________

出现时间：（请填写：空腹时/餐后/夜间/早晨/持续）

填写：________________

2.食欲与消化：

食欲情况：（正常/减退/亢进/不思饮食）__________

进食后感受：（舒适/腹胀更甚/一点就饱/恶心想吐）__________

嗳气/反酸：（无/偶尔/频繁）。若有，具体感觉：

3.二便情况（网诊关键，必答）：

大便：频率（每日/隔日）；性状（成形/稀溏/干结/黏腻粘马桶/夹有未消化食物）；排便感受（顺畅/费力/里急后重）____

小便：颜色（清白/黄赤）；尿量与次数