社区卫生服务中心骨科疾病随访管理诊疗规范.docx

社区卫生服务中心骨科疾病随访管理诊疗规范

社区卫生服务中心骨科疾病随访管理需遵循预防-治疗-康复-长期管理的全周期理念，以提升患者功能状态、降低复发风险、改善生活质量为核心目标。本规范结合社区卫生服务特点，聚焦常见骨科疾病（包括骨质疏松症、骨关节炎、骨折术后康复、腰椎退行性病变等），明确随访流程、评估标准及干预措施，确保服务的规范性、连续性和有效性。

一、随访管理组织架构与职责分工

社区卫生服务中心应建立1+N多学科随访团队（1名责任全科医生+N名专科支持人员），具体职责如下：

1.责任全科医生：统筹患者全程管理，制定个性化随访计划，协调专科转诊，评估整体健康状况（如合并症控制、用药安全性