重症肺炎合并ARDS个案护理.docx

重症肺炎合并ARDS个案护理

一、个案介绍

患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热1周，加重伴呼吸困难2天”于2024年5月12日急诊入院。患者1周前受凉后出现咳嗽、咳黄色脓痰，伴发热，体温最高达39.5℃，自行口服“头孢克肟”治疗3天，症状无明显缓解。2天前出现呼吸困难，活动后加重，伴胸闷、心慌，遂至我院急诊就诊。既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳；高血压病史8年，口服“氨氯地平”降压治疗，血压控制尚可。

入院体格检查：T39.2℃，P118次/分，R32次/分，BP135/85mmHg，SPO?82%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音及哮鸣音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC18.6×10?/L，N92.3%，Hb125g/L，PLT210×10?/L；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?35mmHg，BE-4.2mmol/L；胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，双肺透亮度降低，符合重症肺炎合并ARDS影像学改变。

入院诊断：1.重症肺炎；2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；3.2型糖尿病；4.高血压病2级（很高危）。

二、护理评估

（一）生理