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临床诊疗规范与病历书写要求手册

第1章总则与基本要求

1.1规范制定与适用范围

本章节旨在确立国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》（2010年修订版）作为临床诊疗工作的根本遵循，该规范明确了病历是记录患者诊疗全过程的法律文件，是医疗机构履行医疗质量管理的核心依据。适用范围涵盖各级各类医疗机构（含公立、私立、民营）及医务人员在内，所有临床科室（如内科、外科、儿科、急诊等）在门诊、住院及急诊诊疗活动中必须严格执行。

规范制定依据严格遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》及《病历书写基本规范》，确保病历书写符合国家法律法规及行业技术标准。适用范围不仅限