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领取病例委托书

合同编号：BLWT-2024-XXXX

签订日期：______年____月____日

签订地点：____________________

###一、当事人信息

####（一）委托人（以下简称“甲方”）

姓名：____________________

身份证号：____________________

联系方式：____________________（电话/邮箱）

住址：____________________

####（二）受托人（以下简称“乙方”）

姓名：____________________

身份证号：____________________

联系方式：____________________（电话/邮箱）

住址：____________________

###二、鉴于条款

甲方因____________________（例如：工作繁忙、行动不便、异地就医等），无法亲自前往____________________（医疗机构全称，以下简称“该院”）领取本人/____________________（患者姓名，与甲方关系：□本人□直系亲属□其他法定关系人）的病历材料。为明确双方权利义务，甲方自愿委托乙方代为办理病历领取事宜，双方经平等协商，达成如下协议。

###三、委托事项

乙方代