心脏电复律术知情同意书.docx

心脏电复律术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经治医师：__________（执业医师资格证号：__________）上级医师：__________（副主任医师/主任医师）

您因（简要病情，如“持续性心房颤动伴快速心室率”“血流动力学不稳定的室性心动过速”等）收入我院治疗。目前经完善相关检查（如心电图、心脏超声、血液生化等）及多学科讨论，考虑需行“心脏电复律术”以纠正心律失常、改善心脏功能。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗措施的相