新冠疫苗接种知情同意书.docx

新冠疫苗接种知情同意书

本知情同意书旨在向受种者（或监护人，下同）充分告知新冠疫苗接种的相关信息，帮助受种者全面了解接种的获益、风险及注意事项，以便自主作出是否接种的决定。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向接种医生咨询。

一、受种者基本信息

姓名：__________________________

性别：□男□女

年龄：__________________________岁

身份证号：__________________________

居住地址：__________________________

联系人及关系：__________________________（如受种者为未成年人