太原医保卡代领委托书.docxVIP

太原医保卡代领委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________________

身份证号码：__________________

联系电话：__________________

居住地址：__________________

受托人（乙方）：

姓名：__________________

身份证号码：__________________

联系电话：__________________

与甲方关系：__________________

鉴于甲方因__________________（具体原因）无法亲自前往太原市医疗保险管理局（或指定经办机构）领取本人的社会保障卡（医保卡），特委托乙方作为合法代理人代为办理相关领取事宜。双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方代为领取位于太原市的本人医疗保险卡（以下简称“医保卡”）。乙方代领的医保卡仅限甲方本人使用。

第二条授权范围

乙方的授权范围仅限于以下具体事务，未经甲方书面同意，乙方不得超出此范围行使任何权利：

1.乙方持甲方的身份证原件及复印件、乙方的身份证原件及复印件，前往医保经办机构进行身份核验。

2.凭核验通过的信息，代为领取甲方的实体医保卡。

3.代为签署并领取相关的领取回执单据。

第三条双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

甲方应保证所提供的身份证件真实、有效。甲方应在领取完成后，及