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同济医院委托书

委托人：姓名________性别________身份证号码________________联系方式________________与患者关系________________（如患者本人、监护人、近亲属等）

患者信息（若委托人与患者非同一人）：姓名________性别________身份证号码________________就诊卡号/住院号________________

受托人：同济医院（全称：同济大学附属同济医院）统一社会信用代码________________地址：上海市杨浦区四平路1239号法定代表人：________职务________

委托人因________________（如“患者本人行动不便”“患者处于昏迷状态”“委托人工作繁忙无法亲自办理”等），特委托受托人同济医院作为代理人，代为处理以下委托事务。双方经平等协商，达成一致条款如下：

###第一条委托事项

1.医疗决策代理：代为签署《手术同意书》《麻醉同意书》《特殊检查/治疗同意书》《输血同意书》《病危（重）通知书》等医疗文书，确认委托人对患者治疗方案、医疗风险、预后等已知情的真实性。

2.医疗费用处理：代为支付患者住院费、药费、检查费、手术费、护理费等医疗相关费用；代为办理医保报销、商业保险理赔手续（包括向保险公司提供病历、费用清单等材料）。