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医院病历管理规范与操作手册（执行版）

第1章总则与适用范围

1.1规范制定依据与目的

本手册严格遵循国家卫生健康委发布的《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》及《电子病历应用管理规范（2.0版）》等上位法律法规，结合本院既往5年来的病历质控数据，确立了本手册作为全院医疗文书标准化执行的最高操作指南。制定目的在于消除因文书书写不规范导致的医疗纠纷风险，确保病历真实、准确、完整、及时、规范，为临床诊疗、科研教学及医保结算提供坚实的法律依据与数据支撑。

通过本手册实施，旨在统一全院医务人员对病历结构的认知与书写习惯，明确各环节责任人，构建从入院记录到病程记录的闭环管理体系。本手册特