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看病委托书模板

本委托书由委托人（以下简称“本人”）与受托人（以下简称“代理人”）共同签署。本人因[原因，如行动不便、出差在外等]，无法亲自前往医疗机构就诊，特此委托代理人代为处理相关的医疗事务。

第一条委托事项

本人授权代理人在本人就诊期间，全权代表本人处理与就医相关的所有事宜，包括但不限于在[医疗机构名称]的挂号、就诊、检查、治疗、缴费及出院等环节。

第二条授权范围

代理人代为行使以下具体权限：

1.代为进行病情咨询、检查结果的确认及治疗方案的沟通；

2.代为签署手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书及其他与医疗处置相关的法律文书；

3.代为缴纳医疗费用、领取处方及药品；

4.代为办理住院手续、出院结算及医疗文书的领取与复印；

5.代为申请医疗费用报销及医保相关手续。

第三条权限限制

代理人不得超越本委托书约定的权限范围行事。代理人不得擅自放弃对本人生命支持系统的治疗，不得签署放弃抢救、放弃手术或放弃医疗的同意书，除非本人明确书面指示。代理人不得擅自更改医嘱或停药，除非经医生建议并征得本人同意。

第四条费用承担

在代理就诊期间产生的所有医疗费用、检查费、药费、住院费等，均由代理人承担或从代理人处指定的账户中支付，本人予以认可。

第五条责任承担

代理人因故意或重大过失给本人造成人身或财产损害的，代理人应承担相应的赔偿责任。

第六条期限

本委