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康复尿检委托书

委托方（甲方）：

名称/姓名：________________________

法定代表人/负责人：________________

地址：____________________________

联系方式：________________________

受托方（乙方）：

名称：________________________

法定代表人：______________________

地址：____________________________

联系方式：________________________

资质证明：《医疗机构执业许可证》/《检验检测机构资质认定证书》，编号：________________

###委托事项

1.检测目的

为对甲方指定的康复者（以下简称“被检测者”）在康复期间的身体状况及康复合规性进行监测，委托乙方对其尿液样本进行专业检测，具体包括：

-是否存在毒品代谢物（如吗啡、甲基苯丙胺（冰毒）、氯胺酮（K粉）、大麻等，具体以甲方要求为准）；

-是否存在酒精成分（如乙醇）；

-其他甲方指定的检测项目（如：是否滥用处方药物，具体项目：________________）。

2.被检测者信息

-姓名：__________________