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病历重打委托书

合同编号：[例如：BLZD-YYYYMMDD-XXX]

甲方（委托人）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系电话：________________________

联系地址：________________________

与患者关系：□患者本人□法定代理人□近亲属□其他授权代理人（请说明：__________）

（若为患者本人，无需填写“与患者关系”；若为非患者本人，需提供相应证明文件复印件）

乙方（受托医疗机构/部门）：

名称：________________________（例如：XX医院病案室/医务科）

地址：________________________

联系电话：________________________

负责人：________________________

鉴于：

1.甲方因________________________（请填写具体原因，如：遗失、办理保险、转诊、法律事务需要等）需要，委托乙方为其复制/打印患者__________（患者姓名）的病历资料。

2.乙方是具备合法资质的医疗机构，负责保管和管理患者的病历资料。

3.甲方保证提供的患者信息真实、准确，并已获得患者本人（若甲方非患者本人）的合法授