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补缴医保委托书

合同编号：[年份]医保委字第____号

一、委托人信息

1.个人委托人：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

通讯地址/常住地址：________________________

（如为代办，请填写代办人信息：

代办人姓名：________________________

代办人身份证号码：________________________

代办人联系电话：________________________

与委托人关系：________________________）

2.单位委托人：

单位名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人/负责人：________________________

职务：________________________

联系电话：________________________

单位地址：________________