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医院病历管理与医疗纠纷处理手册（执行版）

第1章病历管理基础规范

1.1病历文书定义与分类标准

病历文书是指医疗机构及其医务人员为医疗活动所形成的，记载患者病情变化、诊疗经过及医疗护理过程的文字、符号、图表、照片、影片等资料的总称。其核心特征在于真实性、完整性和及时性，是医疗法律关系的直接证据。根据《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范》，病历文书主要分为门诊病历、住院病历、手术麻醉记录、护理记录、检验检查报告单、医学影像资料、病理报告单以及特殊检查特殊治疗知情同意书等八大类。

住院病历中，门诊病历通常由门诊医生在患者就诊当日书写，涵盖主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断及初步治疗措施；住院病历则需详细记录入院情况、入院记录、入院诊断、处置计划、护理记录、手术记录、麻醉记录、手术记录、术后记录及出院记录等。病理报告单作为诊断金标准，必须包含组织来源、病理类型、诊断结论、免疫组化结果、细胞学分析及预后评估等完整信息，严禁仅凭肉眼观察下的结论性描述。医学影像资料包括X光片、CT、MRI、超声等，其归档要求是图像清晰、标注规范，需在影像胶片或电子影像上标注患者姓名、床号、诊断及拍摄时间，严禁随意裁剪或遮挡关键部位。

护理记录需体现“时间、地点、人物、事件、结果、评价”六个要素，重点记录患者的生命体征变化、用药反应、病情转折及护理操作过程，确保护理行为有据