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角膜移植中心合同

一、合同主体

甲方（角膜移植中心）：________________________

法定代表人：__________

地址：________________________

乙方（患者/法定代理人）：________________________

身份证号：________________________

联系电话：__________

二、医疗服务范围

甲方为乙方提供以下专业服务：角膜移植手术前的全面医学评估；供体角膜的合法性筛查及配型检测；角膜移植手术执行；术后住院观察与护理；定制化抗排斥治疗方案；术后定期随访检查。以上服务均需符合国家卫生健康委员会颁布的《眼库技术操作指南》及《人体器官移植条例》相关标准。

（一）供体来源承诺

甲方保证所用角膜供体均通过合法途径获取，附完整供体医学筛查报告、HIV/HBV/HCV等传染病检测阴性证明，并向乙方提供供体角膜溯源编号供查验。

（二）术后服务周期

术后医学观察期不少于连续十四日，首次术后复查安排于出院后第七日进行，此后两年内每三个月安排专项角膜内皮功能检测。

三、费用及支付

手术基础费用为__________元，包含住院费、手术耗材费及三次复诊费。乙方向甲方支付费用明细如下：定金__________元于术前三日支付，尾款__________元于术后二十四小时内结清。超出基础服务范围的药品及特殊检查费用由乙方另行承