2025年医疗保险业务操作与审核手册.docxVIP

2025年医疗保险业务操作与审核手册

第1章医疗保险业务全流程管理

1.1业务受理与资格初审

系统自动校验参保人身份信息，通过“医保电子凭证”或“社保卡”扫码核验，实时比对国家医保局最新参保登记数据，确保参保人处于正常缴费状态且无断缴记录，若发现异常将立即提示人工介入。审核异地就医备案信息，通过“国家医保服务平台”接口实时调取备案状态，确认备案类型（如门诊慢特病、住院）及就医地范围，对未备案人员自动拦截并推送至“医保异常清单”待处理。

规范采集参保人基本信息，要求身份证正反面高清扫描件，利用OCR技术自动识别并校验身份证号、姓名、性别与出生日期的一致性，防止重复参保或冒名顶替