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五保对象分散供养服务协议书

甲方（提供保障方）：[乡镇人民政府/街道办事处名称]

法定代表人/负责人：

联系地址：

联系电话：

乙方（提供服务方）：

姓名：

与服务对象关系（如适用）：

身份证号码：

联系地址：

联系电话：

丙方（服务对象/五保对象）：

姓名：

身份证号码：

家庭住址：

联系电话：

（若丙方因特殊原因无法独立表达意愿或签署协议，可由其监护人或村委会/居委会指定的代理人代为签署，并注明）

代理人：

与丙方关系：

身份证号码：

联系电话：

为切实保障农村五保对象（以下简称“丙方”）的基本生活权益，提高其分散供养期间的生活质量，根据国家及地方相关法律法规和政策规定，本着自愿、平等、诚信的原则，经甲、乙、丙三方（或丙方代理人）协商一致，就丙方分散供养服务相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。

一、服务对象基本情况

1.姓名：（即丙方）

2.性别：

3.出生年月：

4.健康状况：（简要描述，如：良好、一般、需特殊照料等）

5.家庭住址：

二、服务期限

本协议服务期限自______年____月____日起至______年____月____日止。

协议期满前一个月，如三方均无异议，可协商续签；若需变更或终止，应提前通知对方并办理相关手续。

三、服务内容与标准

乙方应根据丙方的实际需求和身体状况，提供以下服务，并确保服务质量：

1.日常生活照料：

*