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委托书范本开药

委托人（甲方）：姓名__________，身份证号________________________，联系方式________________，住址____________________________________，与患者关系：________________（如“患者本人”“父亲”“母亲”“法定代理人”等）。

受托人（乙方）：姓名__________，身份证号________________________，联系方式________________，住址____________________________________，与委托人关系：________________（如“配偶”“子女”“朋友”等）。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方代为办理开药事宜，达成如下协议：

####一、委托事项

甲方委托乙方代为前往以下医疗机构，向指定医师咨询患者病情、代为开具处方药品，并完成药品取回、交付等事宜：

1.医疗机构名称：____________________________________；

2.科室：________________（如“内科”“外科”“内分泌科”等）；

3.医师姓名：________________（如未指定，填写“该机构内具有执业资格的接诊医师”）；

4.药品要求：限于处方药，需明