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营养评估检查知情同意书

尊敬的患者/家属：

为全面了解您的营养状况，辅助临床诊疗决策，降低营养不良相关并发症风险，改善疾病预后及生活质量，经您的主管医师评估，建议为您实施系统性营养评估检查。本文件旨在向您详细说明本次营养评估的目的、内容、潜在风险与获益、注意事项及您的权利义务，以帮助您在充分知情的基础上自主决定是否同意接受检查。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向医护人员提出，我们将为您解答。

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院/门诊号：__________联系方式：__________（