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委托书医院病历

委托人（甲方）：____________________

身份证号/统一社会信用代码：____________________

联系方式：____________________

住址/住所：____________________

受托人（乙方）：____________________

身份证号/统一社会信用代码：____________________

联系方式：____________________

住址/住所：____________________

甲方因____________________（如“本人就医需要”“代为亲属处理医疗事务”等），委托乙方代为办理医院病历相关事务，双方本着平等自愿、诚实信用原则，达成如下协议：

###一、委托事项

甲方委托乙方代为处理以下与医院病历相关的事务（可多选或补充）：

□病历复制：代为向____________________医院申请复制甲方（或甲方指定的患者）的医疗病历资料；

□病历查阅：代为在医院指定的场所查阅甲方（或甲方指定的患者）的医疗病历资料；

□病历提取/封存：代为向医院申请提取或封存甲方（或甲方指定的患者）的医疗病历资料；

□病历邮寄/送达：代为领取复制后的病历资料，并邮寄或送达至甲方指定地址（____________________）