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2025年病历书写规范与质量标准

第1章医疗文书书写基础与通用要求

1.1病历书写的基本原则与核心规范

病历是反映诊疗全过程的法律文件，其核心原则是真实性、及时性、完整性和规范性。真实性要求医师如实记录病情变化，不得虚构或隐瞒关键诊疗信息；及时性要求患者在就诊后第一时间完成首诊记录，避免延误病情观察；完整性要求涵盖从入院到出院的全流程，包括主诉、现病史、既往史等所有必要要素；规范性则强调遵循国家卫健委发布的最新《病历书写基本规范》，确保格式统一、逻辑清晰。首诊病历的书写必须作为医疗文书的“总纲”，需包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及初步诊断。例如，一份标准的入院记录应明确记录患者主诉为“发热伴咳嗽3天”，现病史需按“起病情况、主要症状、演变过程、加重因素、诊疗经过”四个段落详细描述，确保时间线和症状逻辑连贯。

临床记录必须基于客观医疗事实，任何主观推测或未经证实的推断均不得写入病历。例如，在描述患者症状时，应使用“患者主诉寒战高热”而非“患者感觉身体发冷且高烧”，前者为客观体征描述，后者为主观感受，前者才符合病历记录规范。诊疗过程记录需体现医师的决策逻辑和依据，包括检查检验目的、操作过程及结果分析。例如，在血常规检查记录中，应明确记录“取血前空腹状态”、“采血部位为肘正中静脉”、“检测项目包括白细胞总数及中性粒细胞比例”及“结果示白