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生病筹款委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：____________________

联系地址：____________________，联系电话：____________________

（若委托人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，由其法定代理人作为共同委托人或单独签署，并提供监护关系证明文件。）

受托人（乙方）：

姓名/名称：__________（个人填写姓名，组织填写法定全称），统一社会信用代码/身份证号：____________________

联系地址：____________________，联系电话：____________________

鉴于条款：

1.甲方因患__________（具体病情，需提供医院出具的诊断证明、病历等材料），需筹集医疗及相关费用（包括但不限于诊疗费、药费、手术费、康复费、交通费、住宿费等，以下简称“筹款目标”）。

2.乙方自愿接受甲方委托，协助甲方以甲方名义开展生病筹款活动，帮助甲方筹集医疗资金。

3.双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国民法典》《慈善法》等相关法律法规，达成如下协议，以资共同遵守。

委托事项：

1.筹款目的：为甲方筹集治疗__________疾病所需的医疗及相关费用，筹款资金专款专用，全