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生育就医委托书

委托人（及监护人）信息：

姓名：__________性别：__________身份证号码：________________________

联系方式：手机____________________固定电话________________________

住址：户籍地址________________________________________________________

现住址______________________________________________________________

健康背景（孕产情况、既往病史、过敏史等）：__________________________

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受托人信息：

受托医疗机构全称：________________________________________________

地址：___________________________________________________________