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行政许可申请表

申请日期：年月日

申请人

申请人

法定代表人

邮政编码

电话

地址

经营范围

仓容量（吨）

仓库面积（平方米）

检验仪器台数

检验员人数

保管员人数

上年度粮食收购数量（吨）

委托代理人

电话

身份证号码

申请事项

（在申请事项前□打“√”）

□1．粮食收购资格许可申请；

□2．粮食收购资格许可事项变更申请；

□3．粮食收购资格许可延续申请；

□4．粮食收购资格许可注销手续办理申请。

申请方式

（在申请方式前□打“√”）

□1．一般程序；

□2．告知承诺方式。

附：行政许可申请材料清单

行政许可申请材料清单

序号

材料名称

数量

备注

1

营业执照

2

法人身份证

3

银行开户证明（许可新立）

4

验资报告或存款证明（许可延续）

5

行政许可申请表

6

检化验仪器采购发票、照片、清单或委托检验证明

7

保管员、检验员资格证书、身份证复印件和清单

8

企业仓储设施产权证明或租赁证明

9

法人委托授权书

10

委托代理人身份证复印件

11

告知承诺书

行政许可申请人

承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

法定代表人（或委托代理人）：

（签名、印章）

年月日

行政许可

申请受理