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医院住院病历质量检查标准

一、引言

住院病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是临床教学、科研工作的重要资料，更是医疗纠纷处理中的法定依据。为持续提升医疗文书书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本住院病历质量检查标准。本标准旨在为医院病历质量管理提供系统性的参照框架，促进病历书写的规范化、标准化和科学化。

二、病历书写基本要求

（一）规范性

病历书写应严格遵循国家及地方卫生行政部门颁布的相关法规与规范，使用中文和医学术语，字迹清晰可辨（电子病历除外，但需符合电子病历系统功能规范），语句通顺，标点正确。避免使用非规范简化字或自行编造的缩略语。

（二）真实性

病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及各项检查结果。记录者需对所记录内容的真实性负责，杜绝虚构、篡改或隐匿医疗信息。各项数据应准确无误，尤其是关键的生命体征、检验结果及用药剂量。

（三）完整性

病历的各个组成部分应齐全，不得缺项、漏项。从患者入院到出院（或死亡）的整个诊疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病情变化、医患沟通等均需详尽记录。

（四）及时性

各项记录应在规定时限内完成。例如，入院记录应在患者入院后规定时间内完成，首次病程记录应在患者入院后即刻或短时间内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写，抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成。

（五）逻辑性

病历记录应体现