阴茎硬结症矫形术知情同意书.docx

阴茎硬结症矫形术知情同意书

患者姓名：__________性别：男年龄：__________住院号：__________科室：泌尿外科床号：__________入院日期：__________诊断：阴茎硬结症（Peyronie病）

经治医师已向我（患者本人/法定代理人/授权委托人，以下简称“患方”）详细告知阴茎硬结症的病情、当前诊疗方案及拟行手术的相关信息。为充分保障患方的知情权利，现由经治医师逐项说明，患方确认理解后签署本同意书。

一、疾病基本情况说明

阴茎硬结症（Peyronie病）是一种以阴茎白膜纤维性斑块形成为特征的良性疾病，主要表现为阴茎勃起时弯曲、疼痛、斑块可触及，