助理医师报考执业医师考核表.docx

助理医师报考执业医师考核表

一、报考人员基础信息

1.身份基本信息：姓名：____，性别：____，民族：____，出生日期：____年____月，居民身份证号码：____，政治面貌：____，籍贯：____，现户籍地：____，现居住地：____，联系电话：____，电子邮箱：____，近5年工作经历：按时间顺序填写起止时间、工作单位、岗位职务，无中断，如有待业需明确填写待业起止时间。

2.执业助理医师核心信息：执业助理医师资格类型：□传统师承/确有专长助理□乡村全科执业助理□全国统考类别执业助理（□临床□中医□口腔□公共卫生），取得执业助理医师资格证书时间：____年___