住院病人拒绝转院风险知情及责任承诺书模板
一、基本信息
1.患者基本情况:
姓名:________________________性别:____年龄:____岁住院号:__________________
床号:______主要诊断:________________________________________________________
其他诊断:________________________________________________________
2.医疗机构信息:
医疗机构名称:______________________________________
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