住院病人拒绝转院风险知情及责任承诺书模板.docx

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一、基本信息

1.患者基本情况:

姓名:________________________性别:____年龄:____岁住院号:__________________

床号:______主要诊断:________________________________________________________

其他诊断:________________________________________________________

2.医疗机构信息:

医疗机构名称:______________________________________

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