住院病历书写质量评价考核标准.docx

住院病历书写质量评价考核标准

一、考核适用范围与基本原则

本标准适用于各级各类医疗机构住院病历书写质量的评价考核，覆盖所有开具住院病历的执业医师、执业助理医师、规培医师、实习医师，可用于医疗机构定期病历质量抽查、医师定期考核、新入职医师转正考核、职称晋升评审、临床评优评先等场景。

考核遵循以下基本原则：

1.客观公正：采用盲评方式，统一标准，双人复核，减少主观偏差；

2.标准统一：所有考核对象均执行本标准，相同问题执行相同扣分尺度；

3.问题导向：聚焦病历书写核心缺陷，突出医疗安全相关要求；

4.持续改进：考核结果反馈整改，推动病历书写质量持续提升。

二、考核指标及评分细则（总分100分）

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