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冷冻胚胎委托书

冷冻胚胎委托书

委托方（甲方）：[丈夫姓名]（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）、[妻子姓名]（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）

受托方（乙方）：[医疗机构全称]（地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；医疗机构执业许可证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；法定代表人：XXX）

签订日期：XXXX年XX月XX日

签订地点：[乙方医疗机构地址]

####一、鉴于条款

1.甲方系夫妻关系，因[具体原因，如：不孕不育治疗、胚胎保存等]，通过乙方合法辅助生殖技术获得胚胎（以下简称“胚胎”），现需将胚胎委托乙方进行冷冻保存。

2.乙方具备国家卫生健康委员会批准的人类辅助生殖技术资质，拥有符合国家标准的胚胎冷冻设备及专业技术人员，能够提供胚胎冷冻保存服务。

3.双方本着平等自愿、诚实信用、合法合规的原则，就胚胎冷冻保存事宜达成如下协议，以兹共同遵守。

####二、委托事项

1.胚胎基本信息

（1）胚胎数量：共______枚（大写：__________）。

（2）胚胎阶段：□卵裂期胚胎（受精后第2-3天）□囊胚期胚胎（受精后第5-6天）。

（3）冷冻日期：XXXX年XX月XX日。

（4）胚胎编号：[具体编号，如：A001、B002等]。