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社保工伤报销委托书范本

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

与工伤职工关系：□本人□近亲属（配偶/父母/子女/兄弟姐妹/祖父母/外祖父母/孙子女/外孙子女，需注明具体关系：__________）□其他（需说明合法依据：__________）

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

与委托人关系：□亲友□律师□其他专业机构/人士（需提供执业资质证明：__________）

委托事由：

鉴于委托人__________（身份证号：________________________）于______年____月____日因__________（简述工伤原因，如“在工作时间内、工作场所内，因工作原因受到事故