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申请复核委托书

委托人（姓名/名称）：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________

住所/地址：________________________________联系电话：________________电子邮箱：________________

受托人（姓名/名称）：________________________执业证号（如有）：________________________

机构地址（如有）：__________________________联系电话：________________电子邮箱：________________

委托人因________________________（简述委托事由），现委托受托人代为向________________________（受理机关/机构名称）提出复核申请，并处理相关事宜。双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

1.复核对象：________________________（具体文件名称、文号或事项，如《XX行政处罚决定书》XX罚字〔2023〕XX号）。

2.复核请求：________________________（明确请求内容，如撤销原决定、变更原内容、重新调查取证等）。

3.复核理由：