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一例重症胆管炎护理个案

一、患者一般资料及主诉

患者张某，女性，68岁，退休教师。因“右上腹持续性疼痛伴发热、黄疸3天，意识模糊6小时”急诊入院。患者既往有胆结石病史20年，曾多次发作胆囊炎，未行系统治疗。有高血压病史10年，规律服用氨氯地平控制血压，否认糖尿病、冠心病病史，否认药物及食物过敏史。入院时家属代诉，患者3天前在进食油腻食物后突发右上腹胀痛，呈持续性绞痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。随后出现畏寒、高热，体温最高达39.8℃，皮肤巩膜明显黄染。6小时前患者出现烦躁不安，随后转入淡漠状态，呼之反应迟钝，遂紧急送入我院急诊科。

二、入院评估与病情演变

1.体格检查

入院时查体：体温（T）39.2℃，脉搏（P）128次/分，呼吸（R）28次/分，血压（BP）85/50mmHg，血氧饱和度（SpO2）90%（未吸氧）。神志呈淡漠状态，查体欠合作。全身皮肤黏膜重度黄染，未见出血点。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

2.辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞（WBC）22.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（N%）92