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复印病历委托书知乎

委托人信息

1.姓名：__________

2.性别：__________

3.出生日期：__________

4.身份证件类型及号码：

□身份证：________________________

□护照：________________________

□其他：________________________

5.联系电话：________________________

6.住址/通讯地址：________________________

7.与病历患者的关系：

□本人□监护人（需提供监护关系证明）

□继承人（需提供患者死亡证明、继承权公证书）

□近亲属（需提供患者及委托人身份证明、患者授权委托书）

□其他：________________________

受托人信息

1.若为自然人：

-姓名：__________

-性别：__________

-身份证件类型及号码：________________________

-联系电话：________________________

-住址/通讯地址：________________________

2.若为机构