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复制病历委托书

委托人：姓名__________性别__________身份证号________________________

联系方式________________________住址________________________________

受托人：医疗机构名称________________________________

统一社会信用代码________________________地址________________________________

联系方式________________________负责人________________________

###一、委托事项

委托人授权受托人代为复制委托人在受托医疗机构就诊期间产生的病历资料，具体包括：

1.病历类型：门（急）诊病历、住院病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等（以《医疗机构病历管理规定》为准）；

2.复制形式：纸质版（□A4纸□其他__________，共______份）、电子版（□PDF□JPG□其他__________，存储介质□自备□受托提供）；

3.特殊要求：□需加盖医疗机构病历复印专用章□需翻译为