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工伤保险委托书

委托人（甲方）：姓名：[]性别：[]身份证号码：[]联系电话：[]住址：[]

受托人（乙方）：姓名/名称：[]性别（若为个人）：[]身份证号码/统一社会信用代码（若为机构）：[]联系电话：[]执业证号/机构地址（若为专业机构）：[]

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为办理工伤保险相关事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

乙方有权代为办理以下工伤保险相关事宜（可多选或增删）：

1.代为向人力资源和社会保障局（或地方规定的工伤认定机构）提交工伤认定申请材料、接收相关文书、参与调查核实、陈述申辩等。

2.代为向劳动能力鉴定委员会提交劳动能力鉴定申请、安排并陪同鉴定、领取鉴定结论等。

3.代为向社会保险经办机构或用人单位核算工伤保险待遇（如医疗费、伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等），代为提交申领材料，代为领取工伤保险待遇款项。

4.代为选择工伤治疗协议医疗机构，代为办理就医手续（如需）。

5.代为收集与工伤事故相关的证人证言、现场照片、视频、医疗诊断证明、病历、费用票据等证据材料。

6.代为与用人单位就工伤赔偿事宜进行沟通、协商；代为与社会保险经办机构就待遇核定等问题进行沟通。

7.代为申请劳动争议仲裁、参与仲裁活动、