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提起自诉委托书

委托人（自诉人/授权方）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码____________________，住址____________________________________，联系方式（电话：__________，邮箱：__________）。

法律身份：系自诉案件被害人/被害人法定代理人/被害人近亲属（与被害人关系：__________），权利基础依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十条，符合自诉主体资格。

受托人（受委托方）：姓名__________，性别__________，执业机构____________________律师事务所，执业证号____________________，联系方式（电话：__________，邮箱：__________）。

法律身份：系具有执业资格的律师/基层法律服务工作者（非律师代理需注明：系委托人__________之近亲属，非执业律师）。

###委托事项

1.代为撰写《刑事自诉状》，向有管辖权的人民法院（被告人居住地/犯罪行为地基层人民法院）提交自诉材料，配合法院立案审查；

2.代为处理程序性事务：申请立案、补充材料、缴纳诉讼费用；申请回避；申请证据保全、财产保全；申请管辖权异议、延期审理；

3.代为参与庭审活动：出席一审、二