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迁安市中医院委托书

委托人（甲方）：迁安市中医院

统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]

法定代表人/负责人：[填写法定代表人或负责人姓名]

地址：[填写医院法定注册地址或实际办公地址]

联系方式：[填写联系电话、传真号码]

受托人（乙方）：[受托单位全称或受托个人姓名]

类型：□单位□个人

若为单位：

统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]

法定代表人：[填写法定代表人姓名]

地址：[填写单位地址]

联系方式：[填写联系电话、传真号码]

若为个人：

居民身份证号码：[填写身份证号码]

住址：[填写个人住址]

联系方式：[填写联系电话]

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法