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口腔医疗委托书

委托人：姓名________性别________身份证号码________________联系电话________________紧急联系人：________联系电话：________（若委托人为未成年人或无/限制民事行为能力人，需列明法定代理人信息：姓名________与委托人关系________身份证号码________________）

受托人：

若为医疗机构：名称________________统一社会信用代码________________地址________________《医疗机构执业许可证》编号________________法定代表人________联系电话________________

若为医生个人：姓名________执业证书编号________所属医疗机构名称________执业范围________联系电话________

委托人因________________（简述委托原因，如“工作繁忙”“异地就医”等），自愿委托受托人代为处理以下口腔医疗事务，双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

1.具体医疗项目：________________（明确列明，如“口腔检查、牙齿填充、根管治疗、拔牙（含阻生齿）、种植牙（左上颌第一磨牙）、牙齿矫正（隐形矫正）等”）。

2.委托范围：