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特殊病种门诊报销委托书

委托人：姓名__________，身份证号/统一社会信用代码__________，联系方式__________，住址/注册地址__________（以下简称“委托人”）。

受托人：姓名/名称__________，身份证号/统一社会信用代码__________，联系方式__________，住址/机构地址__________（以下简称“受托人”）。

委托人因特殊病种门诊医疗费用报销事宜，基于信任自愿将相关事务委托受托人代为处理，双方经平等协商，达成如下协议：

###第一条委托事项

受托人代为办理委托人特殊病种门诊医疗费用报销相关事务，具体包括：

1.代为收集、整理、提交特殊病种门诊报销所需材料（如医保卡/社保卡、特殊病种审批表、门诊病历、医疗费用发票、费用明细清单、处方单、检查检验报告等）；

2.代为咨询特殊病种门诊报销政策（如报销比例、起付线、支付范围等），并查询报销申请的审核进度、结果及款项到账情况；

3.代为办理特殊病种门诊报销的登记、备案、变更等手续，并与医保部门、定点医疗机构、保险公司等相关方沟通协调；

4.代为领取报销款项（如约定），并及时转交委托人。

###第二条委托权限

1.一般权限：受托人有权以委托人名义，按照医保部门规定的流程和要求，办理特殊病种门诊报销的全流程事务；有权代为签署与报