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特殊门诊医保委托书模板

委托人（患者本人）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：________________________

医保类型（□职工医保□居民医保）：__________

医保卡号/社保卡号：____________________

参保地：__________省__________市__________区（县）

联系电话：________________________

联系地址：________________________

受托人（代理人）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：________________________

与委托人关系：□配偶□父母□子女□其他__________

联系电话：________________________

联系地址：________________________

鉴于委托人因__________（如“患有__________疾病，需长期接受特殊门诊治疗”），根据《中华人民共和国社会保险法》《XX市基本医疗保险特殊门诊管理办法》等规定，委托人因身体原因/行动不便，无法亲自前往医保经办机构办理特殊门诊相关事务，现委托受托人作为代理人代为办理