_打印病例委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医疗机构：

本人（姓名），身份证号码：____________________，因（疾病名称）一事，特委托以下人员（委托人姓名）代为打印本人病历资料，以便于进一步的治疗和病情跟踪。现将委托事宜具体说明如下：

一、委托事项

1.委托人代表本人向贵机构申请打印本人病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等。

2.委托人有权查看、复制、携带本人病历资料，并有权将本人病历资料用于与疾病治疗、病情跟踪、医疗咨询等相关事宜。

二、委托人信息

1.委托人姓名：____________________

2.委托人身份证号码：____________________

3.委托人联系电话：____________________

4.委托人住址：____________________

三、委托期限

1.本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。

2.如委托人需在委托期限内提前终止委托，需提前____个工作日向贵机构提出书面申请。

四、委托人承诺

1.委托人保证本人病历资料的真实性、完整性和合法性，并对此承担全部责任。

2.委托人承诺在委托期限内妥善保管本人病历资料，不得泄露、转借或用于非法用途。

3.委托人同意贵机构对本人病历资料进行必要的审核和查询。

五、其他事项

1.本委托书一式两份，本人与委托人各执一份。

2.如有未尽事宜，可由本